หมอออนไลน์: ตับแข็ง (Cirrhosis)

[siritidaphon]

หมอออนไลน์: ตับแข็ง (Cirrhosis)

ตับแข็ง เป็นโรคตับเรื้อรังที่เซลล์ตับจำนวนมากถูกทำลายอย่างถาวร จนกลายเป็นเยื่อพังผืด (fibrotic tissue) ที่มีลักษณะแข็งกว่าปกติ ตับไม่อาจทำหน้าที่ได้เป็นปกติ ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของระดับฮอร์โมนเอสโทรเจนที่ร่างกายสร้างตามธรรมชาติ (เป็นเหตุทำให้มีอาการฝ่ามือแดง จุดแดงรูปแมงมุม นมโตและอัณฑะฝ่อในผู้ชาย) การคั่งของสารบิลิรูบิน (ทำให้ดีซ่าน) การสังเคราะห์สารที่ช่วยห้ามเลือดได้น้อยลง (มีภาวะเลือดออกง่าย) มีภาวะความดันในหลอดเลือดดำของตับสูง (ทำให้ท้องมาน หรือมีน้ำคั่งในช่องท้อง หลอดเลือดขอดที่หลอดอาหาร ริดสีดวงทวาร) ตลอดจนการเปลี่ยนแปลงของระบบต่าง ๆ (เช่น ระบบการย่อยและการเผาผลาญอาหาร การแข็งตัวของเลือด การกำจัดยา สารพิษและสารต่างๆ ระบบภูมิคุ้มกันโรค เป็นต้น) 

อาการแรกเริ่มมักเกิดในช่วงอายุระหว่าง 40-60 ปี แต่ถ้าพบในคนอายุน้อยอาจเกิดจากโรคตับอักเสบจากไวรัสชนิดรุนแรง จากการใช้ยาผิด หรือสารเคมีบางชนิด


สาเหตุ

เซลล์ตับถูกทำลาย ซึ่งมีสาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ 

    การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบีและซี จนกลายเป็นโรคตับอักเสบเรื้อรัง
    การดื่มแอลกอฮอล์จัดติดต่อกันเป็นเวลานาน (เป็นแรมปี) ยิ่งดื่มมากยิ่งเสี่ยงมาก และผู้หญิงที่ดื่มสุรามีความเสี่ยงที่จะเป็นตับแข็งมากกว่าผู้ชาย เนื่องจากร่างกายมีการเผาผลาญแอลกอฮอล์แตกต่างกันระหว่างชายกับหญิง ทำให้ผู้หญิงรับพิษจากแอลกอฮอล์มากกว่าผู้ชาย

นอกจากนี้ ยังอาจเกิดจากภาวะไขมันสะสมในตับ (fatty liver)* การใช้ยาเกินขนาด (เช่น พาราเซตามอล เตตราไซคลีน ไอเอ็นเอช ไรแฟมพิซิน เมโทเทรกเซต AZT) ภาวะขาดอาหาร หรือเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคต่าง ๆ (เช่น ทาลัสซีเมีย ภาวะหัวใจวายเรื้อรัง ภาวะทางเดินน้ำดีอุดกั้น หรือท่อน้ำดีตีบตัน ตับอักเสบเรื้อรังจากปฏิกิริยาภูมิต้านตนเอง) หรือจากพิษของสารเคมีบางชนิด (เช่น คลอโรฟอร์ม คาร์บอนเตตราคลอไรด์ สารโลหะหนัก)

*พบในผู้ป่วยเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูง กลุ่มอาการเมตาบอลิก** คนอ้วน ผู้ที่ขาดอาหาร ดื่มแอลกอฮอล์จัด หรือใช้ยาสเตียรอยด์นาน ๆ

**กลุ่มอาการเมตาบอลิก (metabolic syndrome หรือเดิมเรียกว่า syndrome X) ประกอบด้วย ภาวะเสี่ยงอย่างน้อย 3 ข้อ จาก 5 ข้อต่อไปนี้

1. ความดันโลหิตช่วงบน ≥ 130 มม.ปรอท และ/หรือความดันโลหิตช่วงล่าง ≥ 85 มม.ปรอท หรือกินยารักษาความดันโลหิตสูงอยู่

2. ระดับน้ำตาลในเลือดหลังอดอาหาร 8 ชั่วโมง (FPG) ≥ 100 มก./ดล.

3. เส้นรอบเอว ≥ 90 ซม. ในผู้ชาย หรือ ≥ 80 ซม. ในผู้หญิง

4. ระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือด ≥ 150 มก./ดล.

5. ระดับเอชดีแอลคอเลสเตอรอลในเลือด < 40 มก./ดล. ในผู้ชาย หรือ < 50 มก./ดล. ในผู้หญิง

กลุ่มอาการเมตาบอลิก พบได้มากขึ้นตามอายุ (อายุมากกว่า 60 ปี อาจพบมากถึงร้อยละ 40) และพบในผู้ที่มีน้ำหนักตัวมาก (ดัชนีมวลกาย ≥ 25 กก./ตร.ม. พบได้ประมาณร้อยละ 20 ≥ 30 กก./ตร.ม. พบได้มากกว่าร้อยละ 50)

ผู้ที่มีกลุ่มอาการเมตาบอลิกมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด และภาวะไขมันสะสมในตับ (fatty liver) ซึ่งอาจกลายเป็นตับอักเสบที่เรียกว่า “Non-aloholic steatohepatitis/NASH” ซึ่งในที่สุดอาจกลายเป็นตับแข็งและมะเร็งตับได้

การรักษา ปรับพฤติกรรมแบบเดียวกับโรคเบาหวาน ไขมันในเลือดผิดปกติ ความดันโลหิตสูง ถ้าจำเป็นอาจต้องให้ยาควบคุมปัจจัยเสี่ยงที่พบ


อาการ

ระยะแรกเริ่ม อาจไม่มีอาการผิดปกติชัดเจน หรือมีเพียงอาการท้องอืด ท้องเฟ้อคล้ายอาหารไม่ย่อย ต่อมาเป็นแรมปีอาจเริ่มรู้สึกอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียนเป็นบางครั้ง น้ำหนักลด เท้าบวม

อาจรู้สึกเจ็บบริเวณชายโครงขวาเล็กน้อย ตาเหลือง คันตามผิวหนัง ความรู้สึกทางเพศลดลง

บางรายอาจสังเกตเห็นฝ่ามือแดงผิดปกติ หรือมีจุดแดงที่หน้าอก หน้าท้อง

ในผู้หญิงอาจมีอาการประจำเดือนขาดหรือมาไม่สม่ำเสมอ มีหนวดขึ้น หรือมีเสียงแหบห้าวคล้ายผู้ชาย

ในผู้ชายอาจรู้สึกนมโตและเจ็บ (gynecomastia) อัณฑะฝ่อตัว หรือมีภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ หรือองคชาตไม่แข็งตัว (erectile dysfunction/ED)

ในระยะท้ายของโรค (หลังเป็นอยู่หลายปี หรือยังดื่มแอลกอฮอล์จัด) จะมีอาการท้องมาน เท้าบวมหลอดเลือดขอดที่ขา หลอดเลือดพองที่หน้าท้อง อาจอาเจียนเป็นเลือดสด ๆ เนื่องจากหลอดเลือดขอดที่หลอดอาหาร (esophageal varices) แล้วแตก ซึ่งอาจถึงช็อกและตายได้

ผู้ป่วยมักจะลงเอยด้วยอาการซึม เพ้อ มือสั่น และค่อย ๆ ไม่รู้สึกตัว จนกระทั่งหมดสติ


ภาวะแทรกซ้อน

เกิดภาวะขาดอาหาร น้ำหนักลด ผอมแห้ง เป็นตะคริวง่าย กระดูกพรุนและหักง่าย ภูมิคุ้มกันโรคลดลงทำให้เป็นโรคติดเชื้อได้ง่าย (เช่น ไข้หวัดใหญ่ ปอดบวม วัณโรค เยื่อบุช่องท้องอักเสบ)

ถ้าเป็นเรื้อรัง จะมีภาวะเลือดออกง่ายและหยุดยาก เนื่องเพราะตับไม่สามารถสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (clotting factors) ทำให้กระบวนการแข็งตัวของเลือดบกพร่อง

ที่ร้ายแรง จะมีอาการอาเจียนเป็นเลือด เนื่องจากหลอดเลือดขอดที่หลอดอาหาร (esophageal varices) แล้วแตก ซึ่งบางรายอาจรุนแรงถึงช็อกและตายได้

ในผู้ป่วยที่เป็นตับแข็งระยะรุนแรง อาจมีภาวะไตวายแทรกซ้อน

ในระยะสุดท้ายเมื่อตับทำงานไม่ได้ (ตับวาย) ก็จะเกิดอาการทางสมอง (hepatic encephalopathy) ในที่สุดมีอาการหมดสติ เรียกว่า ภาวะหมดสติจากตับวาย (hepatic coma)

นอกจากนี้ยังพบว่ามีโอกาสเป็นมะเร็งเซลล์ตับสูงกว่าคนปกติ

การวินิจฉัย

แพทย์จะวินิจฉัยเบื้องต้นจากอาการ ประวัติการเจ็บป่วย และการตรวจร่างกาย ซึ่งมีสิ่งตรวจพบ ดังนี้

ฝ่ามือแดง มีจุดแดงรูปแมงมุมที่หน้าอก หน้าท้อง จมูก ต้นแขน เท้าบวม ท้องบวม

อาจมีอาการตาเหลืองเล็กน้อยหรือไม่มีก็ได้

อาจมีไข้ต่ำ ๆ ต่อมน้ำลายข้างหู (parotid gland) โตคล้ายคางทูม หรือมีอาการขนร่วง

ในผู้ชายอาจพบอาการนมโตและเจ็บ

อาจคลำตับได้ มีลักษณะค่อนข้างแข็ง ผิวเรียบ

ถ้าเป็นมาก จะพบว่ารูปร่างผอมแห้ง ซีด ท้องโตมาก หลอดเลือดพองที่หน้าท้อง มือสั่น ม้ามโต นิ้วปุ้ม มีจุดแดงจ้ำเขียวตามผิวหนัง

แพทย์จะทำการวินิจฉัยให้แน่ชัดโดยการตรวจเลือด (ทดสอบการทำงานของตับและหาเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี) อัลตราซาวนด์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ สแกนตับ

บางรายแพทย์อาจทำการตรวจวัดปริมาณพังผืดในตับ (ด้วยเทคนิคที่เรียกว่า “Transient elastography” โดยการใช้เครื่องอัลตราซาวนด์พิเศษ–“Fibroscan”) หรือทำการตรวจชิ้นเนื้อตับ เป็นต้น


การรักษาโดยแพทย์

แพทย์จะให้การดูแลรักษาดังนี้

1. ถ้าเป็นตับแข็งในระยะแรกเริ่ม แพทย์จะให้การดูแลรักษา ดังนี้

    ให้การรักษาตามอาการ และบำรุงร่างกายด้วยอาหาร และวิตามินเกลือแร่เพื่อป้องกันและแก้ไขภาวะขาดสารอาหาร (เช่น ถ้ามีภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก ก็ให้ยาเม็ดบำรุงโลหิต)
    ข้อสำคัญผู้ป่วยที่ดื่มแอลกอฮอล์ต้องงดดื่มโดยเด็ดขาด และหลีกเลี่ยงหรือระมัดระวังการใช้ยาที่อาจมีผลกระทบต่อตับ 
    ถ้าพบสาเหตุของตับแข็ง ก็ให้บำบัดแก้ไข เช่น ถ้าเกิดจากการดื่มสุราจัด ก็จะทำการบำบัดให้เลิกสุรา ถ้าเกิดจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือซี ก็จะให้ยาต้านไวรัส
    ป้องกันการติดเชื้อด้วยการฉีดวัคซีนป้องกันตับอักเสบ ไข้หวัดใหญ่ ปอดอักเสบ
    ถ้ามีอาการบวมหรือท้องมาน (มีน้ำในท้อง) ก็ให้ยาขับปัสสาวะ งดอาหารเค็ม จำกัดปริมาณน้ำที่ดื่ม
    ทำการตรวจกรองมะเร็งตับระยะแรกด้วยการตรวจเลือด (รวมทั้งดูระดับของสารแอลฟาฟีโตโปรตีนในเลือด) และการตรวจอัลตราซาวนด์ ทุก 6 เดือน

2. ถ้ามีโรคติดเชื้อ (เช่น ไข้หวัดใหญ่ ปอดอักเสบ) อาการซึม เพ้อ ไม่ค่อยรู้ตัว ไตวาย อาเจียนเป็นเลือด หรือมีเลือดออกตามที่ต่าง ๆ แพทย์จะรับตัวไว้ในโรงพยาบาล แพทย์จะให้ยาปฏิชีวนะ/ยาต้านไวรัส (ถ้ามีโรคติดเชื้อแบคทีเรีย/ไวรัส) ให้เลือด (ถ้าเสียเลือด) ล้างไต (ถ้ามีภาวะไตวาย) และรักษาภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่ตรวจพบ

ผู้ป่วยอาจต้องเข้า ๆ ออก ๆ โรงพยาบาลเป็นประจำ จนในที่สุดมักจะเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น ตกเลือด ภาวะตับวาย โรคติดเชื้อ เป็นต้น

3. แพทย์อาจพิจารณาทำการปลูกถ่ายตับในผู้ป่วยตับแข็งบางราย ซึ่งช่วยให้สามารถมีชีวิตยืนยาว


การดูแลตนเอง

หากสงสัย เช่น มีอาการตาเหลืองตัวเหลือง อ่อนเพลีย ปวดเสียดใต้ชายโครงขวา หรือพบฝ่ามือแดง จุดแดงรูปแมงมุม เป็นต้น ควรปรึกษาแพทย์

เมื่อตรวจพบว่าเป็นตับแข็ง ควรดูแลตนเอง ดังนี้

1. ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์

    ห้ามดื่มแอลกอฮอล์โดยเด็ดขาด เพื่อป้องกันมิให้เซลล์ตับส่วนที่ยังดีอยู่ถูกทำลายมากขึ้น หากเป็นโรคตับแข็งในระยะแรกเริ่ม ก็จะช่วยให้มีชีวิตอยู่ได้ยาวนาน
    กินอาหารพวกแป้งและของหวาน ผัก ผลไม้สด และอาหารพวกโปรตีนเป็นประจำ ยกเว้นในระยะท้ายของโรค ที่เริ่มมีอาการทางสมองร่วมด้วย จำเป็นต้องลดอาหารพวกโปรตีนลงเหลือวันละ 30 กรัม เพราะอาจสลายตัวเป็นสารแอมโมเนียที่มีผลต่อสมอง
    ถ้ามีอาการบวมหรือท้องมาน ควรงดอาหารเค็ม และห้ามดื่มน้ำเกินวันละ 2 ขวดกลมหรือ 6 ถ้วย (1‚500 มล.)
    หลีกเลี่ยงการใช้ยาและสมุนไพรด้วยตัวเอง เพราะอาจมีพิษต่อตับมากขึ้น ถ้าจะใช้ ควรปรึกษาแพทย์ก่อน
    รักษาร่างกายให้แข็งแรงด้วยการออกกำลังกายตามที่ร่างกายจะอำนวย นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ หาทางผ่อนคลายความเครียด ไม่สูบบุหรี่ สร้างสุขนิสัยในการป้องกันโรคติดเชื้อทางเดินหายใจและทางเดินอาหาร (เช่น สวมหน้ากากอนามัยเมื่อเข้าไปในที่ ๆ มีคนแออัด หรือมีการระบาดของไข้หวัด ไข้หวัดใหญ่ หมั่นล้างมือด้วยน้ำกับสบู่หรือชโลมมือด้วยแอลกอฮอล์ เป็นต้น)

2. ติดต่อรักษากับแพทย์ตามนัด อาจต้องตรวจเลือดและอื่น ๆ เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของโรคเป็นระยะ ๆ

3. ควรกลับไปพบแพทย์ก่อนนัด

    ถ้ามีอาการไข้ ปวดท้องมาก ซึมมาก เพ้อ อ่อนเพลียมาก กินไม่ได้ อาเจียนเป็นเลือด หรือมีเลือดออกตรงส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย หรือมีอาการที่ชวนให้รู้สึกวิตกกังวล
    ในรายที่แพทย์ให้ยากลับไปกินที่บ้าน ถ้ากินยาแล้วสงสัยเกิดผลข้างเคียงจากยา เช่น มีลมพิษ ผื่นคัน ตุ่มพุพอง ตาบวม ปากบวม คลื่นไส้ อาเจียน หรือมีอาการผิดปกติอื่น ๆ


การป้องกัน

1. หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณมากหรือติดต่อกันนาน ๆ และถ้าตรวจพบว่าเป็นพาหะของเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือซี ควรงดดื่มโดยเด็ดขาด

2. ฉีดวัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบจากไวรัสบี ตั้งแต่แรกเกิด

3. ระมัดระวังในการใช้ยาที่อาจมีพิษต่อตับ

4. ควบคุมน้ำหนักตัวให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะไขมันสะสมในตับ ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดตับแข็ง

ข้อแนะนำ

1. โรคนี้ถ้าเป็นระยะแรกเริ่ม และปฏิบัติตัวได้เหมาะสม จะสามารถมีชีวิตได้นานเกิน 5-10 ปีขึ้นไป แต่ถ้าปล่อยให้มีภาวะแทรกซ้อนชัดเจน เช่น ดีซ่าน ท้องมาน อาเจียนเป็นเลือด ก็อาจอยู่ได้ 2-5 ปี (ประมาณ 1 ใน 3 อาจอยู่ได้เกิน 5 ปี)

2. ผู้ป่วยตับแข็งที่ตรวจพบเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือซี ควรตรวจเลือดหาสารแอลฟาฟีโตโปรตีน (alphafetoprotein) ทุก 3-6 เดือน เพื่อตรวจกรองหาโรคมะเร็งตับระยะแรกเริ่ม เพราะเป็นกลุ่มที่เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งชนิดนี้สูง